重症监护室的选择

时间：2022-06-18  来源：  作者：[db:作者]  浏览次数：

ICU内的选择之难，不仅在于克服医学的不确定性，还在于ICU外的人基于情感、金钱、人性、伦理的各种博弈和考量。走钢丝者。

“危重病人有危险的疾病，每一秒都要做决定，堪比高空走钢丝。怎么走是风险和压力并存的。”ICU的医生在她的书《医述：重症监护室里的故事》里这样写道。这场生死赌局的选择，往往落在ICU医生身上。在这个生死关头，任何外界因素，比如家属的态度，都会影响医生的决定。

董飞(化名)是北京一家医院的内科医生。曾在内科ICU工作。他说，当患者病情明确，诊疗主要问题明确时，治疗方案也相对明确，但在患者病情不明、时间不多的情况下，往往会出现风险大、崩溃的情况。

董飞说，大多数情况下，各种疾病如何处理，都有一套标准的程序。但是，在一个治疗方案实施的时候，在患者遭受身体痛苦，患者家庭承受经济压力的时候，医生“每天最挣扎最纠结的事”就是等着这些费用给患者带来好的结局。现代医学虽然蒸蒸日上，但是对于很多特定的病情和疾病还是无法恢复，尤其是死亡率最高的科室ICU。“但是很多患者和家属不理解。他们认为看病就像去超市。付钱之后，他们就得买自己想要的东西。”郑州大学第二附属医院ICU主任刘晓军也表示，家属对治疗效果的高预期和对医疗不确定性的低估，会让医生为了不被指责而回避承担风险。“在这种情况下，最终的受害者只能是患者”。理智与情感

北京协和医院一位不愿意透露姓名的ICU医生将医生与患者家属的对话总结为两个主题：能治吗？你有钱吗？好像前者是医生的事，后者是家人的事。但是，一个医疗的决策，其实并不是按照自己的方式去做的。相反，即使医生掌握了治疗情况，家属的态度也能影响医生的选择。

在一次次的抢救中，董飞逐渐学会了衡量：那些正值壮年，身体基本机能良好，却突然遭受急性创伤的人，应该毫不犹豫地接受治疗。即使这个病人家庭条件不好，医生也会劝他的家人借钱治疗；但如果相反，决策就不一样了。这个时候，不管有没有钱，激进未必是最好的策略。医生希望通过患者家属的专业判断，引导他们做出“正确的决定”。但是，人的选择并不总是用理性来衡量的。

2018年5月，金超(化名)79岁的爷爷摔倒后诱发横纹肌溶解。伴有肝肾功能指标高于正常数千倍的急性肾功能衰竭和肝衰竭，立即从骨科转入武汉市第一人民医院ICU。

半个月后，ICU主任找他谈话，说希望不大，后续治疗和维护费用很高，一个月至少15万。奶奶想放弃，但金超决定积极治疗。

董飞在ICU见过太多类似的情况。他到内科ICU没多久，就收治了一位患自身免疫性溶血性贫血的老太太。该患者迅速使用“终极武器”——人工膜肺(ECMO)进行重症监护，但他的病情仍在恶化。病人的孩子都在国外，只有妻子来探望。医生们不知所措，告诉老人继续治疗只会人财两空。老人说，就算房子卖了，也能治好。经过十几天的治疗，老人放了老伴，情绪如此平静，让医生们都有些惊讶。那天晚上，董飞走过楼道的时候，看见老人一个人在楼道里望着天花板哭泣。

董飞说，很多时候，人们并没有看清楚这种坚持已经超越了医学的能力，只是在情感上无法放弃。“如果是你，你会怎么选择？”记者问。“如果我是病人，我会放弃；如果我是她丈夫，我会做出和他一样的选择。”董飞平静地回答。最好的告别

2018年11月超爷爷还是走了。现在想来，他心里很清楚，那是人为拖延了爷爷半年的死亡时间，也是没有任何生活质量的半年：由于插了呼吸机管，咽喉肌肉受损，任何吞咽都会呛到肺部，只能靠鼻饲.

对身体的各种治疗破坏了精神，后期爷爷开始精神失常。这个在武汉地质系统工作了大半辈子的知识分子，最后的日子并不体面。

然而，正如美国医生格温德在《最好的告别》一书中所说：死亡是我们的敌人，注定是最后的胜利者。如果说有一个地方最需要讨论临终关怀和有尊严的死亡，那可能就是ICU了。

103010的翻译彭小华与ICU有很多间接的交集。她见过亲人朋友的母亲自从7年前得了脑梗，没有清醒的大脑，就在ICU里挺过来的情况；她还了解到，由于中国对死亡的长期禁忌，会出现子女因无法得知老人意外去世时的遗愿，甚至不知道如何处理骨灰的情况。

她认为，这个时代延长生命的手段太多了，人要想死得好，死得自然，并不容易。北京大学医学人文研究所教授王指出：“善终应该是一种权利，一种福利，让大多数人都能过。